난임시술
[Infertility procedure, Subfertility procedure]
난임을 진단받은 환자에서 임신을 위한 시술
신체기관
자궁, 나팔관, 난소
정의
난임을 진단받은 환자를 대상으로 임신을 위해 행하는 시술을 총칭하는 말이다.
시술방법
1. 배란유도 및 과배란유도 후 부부관계 배란유도(Ovulation induction)란 무배란(Anovulation) 또는 희발배란(Oligo-ovulation)에서 약제를 사용하여 정상배란을 유도하기 위하여 도와주는 것이고, 과배란유도(Controlled ovarian stimulation, COS)란 다수의 배란을 유도하거나 성숙된 난자를 획득하기 위한 약물적 사용을 의미한다. 과배란유도의 목적은 다수의 건강한 난자를 얻는 데 있다. 배란유도 및 과배란유도에 흔히 사용되는 약물은 클로미펜(Clomiphene citrate), 레트로졸(Letrozole), 성선자극호르몬(Gonadotropin), 성선자극호르몬분비호르몬 작용제(GnRH agonist), 성선자극호르몬분비호르몬 길항제(GnRH antagonist)이 있다. 모든 환자는 각기 다른 내분비학적 배경을 가지고 있으며 과배란유도를 시행하면 환자의 반응은 개개인 모두 다르게 나타나기 때문에 과배란유도 시 어떠한 반응을 보일 것인가를 예측할 수 있는 지료를 아는 것이 필요하다. 이를 위해서 환자의 연령, AMH, 동난포 수(Antral follicle count, AFC), 기저 FSH와 같은 난소예비력검사(Ovarian reserve test, ORT)를 이용하여 환자의 반응도를 예측하여 적절한 과배란유도 방법을 선택하는 것이 필수적이다. 이러한 배란유도과정 후에 우성난포가 발달하여 내인성 황체화호르몬 상승(LH surge)이 일어날 것으로 예측이 되는 날을 잡아주거나 우성난포가 발달하였지만 자발적인 내인성 황체화호르몬 상승(LH surge)가 일어나지 않는다고 판단될 때 태반성 성선 자극 호르몬(r-hCG 5,000 IU) 주사를 놓아 배란을 촉진하고 배란이 예상되는 시점에 부부관계를 권유하는 방법을 배란유도후 부부관계(Timed intercourse)라고 한다. 우성난포가 초음파상 20-25 mm정도에 도달하면 배란테스터기(Urine LH test)를 해보고 양성이면 다음날 부부관계를 권하고 음성이면 태반성 성선 자극 호르몬(r-hCG 5,000 IU) 주사를 투여하고 2일 후 부부관계를 권한다. 보통 배란이 되기 전에 부부관계를 하는 것이 좋다고 알려졌으나 오히려 부부관계 시점을 엄격히 잡아주는 것이 심리적인 스트레스로 작용할 수 있다. 일반적으로 난자의 수정가능 시기는 배란 후 12~24시간인데 한편으로 정자는 여성의 몸 안에서 2~3일 동안 수정가능하므로 자연관계에서는 꼭 부부관계 시간을 엄격히 따질 필요는 없다. 이와 같은 방법은 남성의 정자나 여성의 자궁 및 난관에 이상이 없을 때 권장되고 대략 5~10%의 임신율을 나타낸다. 2. 자궁 내 인공수정(Intrauterine insemination; IUI) 정액 채취 후 정자처리를 통해 운동성을 높여 자궁 내에 주입해주는 방법으로 대부분 원인불명의 난임에서 일차적으로 시행하고 이회 경미한 남성요인, 경미한 자궁내막증, 자궁경부요인 등에서 시행한다. 드물게 역사정 남성, 항정자항체가 잇는 경우, 동결된 정자, 공여된 정자에서 인공수정술을 이용할 수 있고, HIV 전파 예방 목적으로도 시행한다. 자연배란일에 맞춰 시술이 가능 하지만 통상적으로는 임신율을 높이기 위해 과배란유도 후에 시술하는데 우성 난포가 19 mm에 도달하면 코리오고나도트로핀알파(r-hCG) 250 μg 또는 태반성 성선 자극 호르몬(r-hCG 5,000~10,000 IU) 주사를 투여 후 약 36~42시간 뒤 자궁 내에 정액을 주입해 준다. 3. 시험관 아기 시술(In vitro Fertilization-Embryo transfer; IVF-ET, 동의어; 체외수정) 초기에는 난관 폐쇄나 난관 절제의 기왕력 등의 난관 요인이 시험관 아기 시술의 주요 적응증이었지만, 점차 그 적응증은 항정자 항체 등의 면역학적 요인에 의한 불임, 조기 난소부전증, 원인 불명의 불임난관 폐쇄, 희소 정자증(정자 감소증) 등의 남성 요인, 원인 불명의 불임, 자궁내막증, 항정자 항체 등의 면역학적 요인에 의한 불임, 조기 난소부전증, 중증 골반 유착 환자에게로 넓혀졌다. 시술의 첫 단계는 과배란유도 과정으로 여러개의 건강한 성숙난자 채취를 목표로 한다. 경구약 또는 피하주사로 배란유도제를 투여하면서 2~3일 간격으로 초음파를 통해 난포의 성장을 관찰하게 되며, 미리 배란이 되면 안 되므로 조기 황체화호르몬 상승(LH surge)을 예방하기 위하여 뇌하수체 억제제를 추가로 투여한다. 배란유도제를 유지하다가 보통 가장 큰 난포 직경이 18~19 mm에 도달하면 코리오고나도트로핀알파(r-hCG) 250 μg 또는 태반성 성선 자극 호르몬(r-hCG 5,000~10,000 IU) 주사를 투여하는데 이는 자연배란 주기에서 황체화호르몬 상승(LH surge)에 해당하는 것으로 난자의 성숙과 감수분열 재개, 난구세포의 황체화, 프로게스테론 생산이 이루어진다. 이 제제를 투여하면 36~40시간 후에 배란이 된다고 알려져 있으므로 그 전에 난자채취가 이루어져야 한다. 난자 채취는 보통 진정마취하에서 질식초음파를 보며 조심스럽게 채취하게 되고, 채취 당일에 남편의 정액을 채취한다. 이렇게 얻은 난자와 정자를 배양관(시험관)에서 수정시키고 수정된 배아를 2~5일 정도 더 배양한 다음 여성의 자궁 내로 이식을 한다. 시험관 아기 시술의 임신율은 대략 20~40% 정도로 보고된다. 4. 난자세포질내 정자주입술(Intracytoplasmic sperm injection, ICSI) 남성인자, 즉 정자의 수, 운동성 및 형태에 결함이 있는 경우에 고식적인 체외수정시술의 결과는 효과적이지 못하여 수정률이 낮고 배아 형성이 적어, 많은 주기에서 이식을 위한 배아를 얻지 못하였다. 이러한 문제를 해결하기 위해 미세보조수정술(Micro-assisted fertilization)이 개발되기에 이르렀고 현재 가장 성공적인 임신율이 보고되는 시술이 바로 난자세포질내 정자주입술이다. 다양한 남성불임증에서 정자 수가 적은 경우, 운동성이 낮은 경우, 형태학적 이상을 보이는 경우, 그리고 무정자증 환자에서 정자를 부고환이나 고환에서 채취한 경우가 이 시술의 일차 적응증이다. 가는 피펫으로 정자 한 개를 직접 난자에 찔러주는 방법으로 남성요인, 정자의 이상 이외에도 이전 고식적인 체외수정시술로 낮은 수정율을 보인경우에도 사용가능하다. 임신율은 시험관 아기 시술과 마찬가지로 20~40%정도이다.
경과/합병증
시험관 아기 시술에서 난자 채취 시 출혈 및 감염의 위험이 있다. 난소 조작으로 인해 매우 드물게 난소 염전이 발생하여 복강경 수술 및 입원치료가 필요할 수도 있다.
부작용/후유증
배란유도제 사용후 골반통, 오심, 유방통 등이 발생할 수 있고 클로미펜의 경우 특히 시야가 흐려지는 증상이 발생한다면 즉시 약제 사용을 중단해야 한다. 과배란 유도를 시행하는 모든 환자에게 난소 과자극 증후군의 증상에 대해 교육하여 복부 팽만이나 통증, 조기 포만감, 오심, 구토, 요량의 감소, 하루 1 kg 이상의 체중 증가 등이 있으면 즉시 병원을 방문하여 난소 과자극 증후군에 대한 평가 및 처치를 받을 수 있도록 해야 한다. 또한 과배란유도를 통한 난임시술은 다태 임신율을 증가시키므로 이에 대한 정보도 환자에게 미리 충분히 고시 해야 한다.