다제내성 결핵
[multidrug-resistant tuberculosis, MDR TB]
결핵 치료에 가장 중요한 약제인 아이소니아짓과 리팜핀에 모두 내성인 결핵
신체기관
폐에 가장 흔히 생기며 그 외에도 늑막, 뼈, 임파절, 신장, 피부 등을 침범할 수 있다. 드물게 면역저하자 들을 중심으로 뇌, 골수 등 기타 장기도 침범할 수 있다.
호흡장애 , 체중 감소 , 기침 , 객담 , 객혈 , 발열
정의
결핵은 결핵균(Mycobacterium tuberuclosis)에 의해 감염되어 발생하는 질환을 통칭하며 폐, 림프절, 흉막, 뼈, 심낭 등 다양한 장기에 침범할 수 있다. 이 중 폐에 감염되는 폐결핵의 빈도가 가장 높다. 결핵은 인류 역사상 가장 오래된 질환 중 하나이며 오랫동안 인류를 괴롭혀 왔고, 카프카, 나이팅게일, 헨리 8세, 조지 오웰 등 많인 역사적 인물들이 결핵으로 사망하였다. 1950년대 이전 치료제가 없던 시절에는 결핵 환자 중 2/3가 사망하였고, 생존자도 많은 후유증이 남았다. 현재 치료 성적은 과거와 비교할 수 없이 향상되기는 하였으나 누적 통계를 하였을 때 단일 질환으로는 현재까지도 사망 환자수 1위인 병이다.
다제내성 결핵이란 결핵 치료에 가장 중요한 약제인 아이소니아짓(Isoniazid)과 리팜핀(Rifampicin)에 모두 내성인 결핵을 말한다. 이렇게 따로 다제내성 결핵을 정의하는 이유는 이 두 가지 약제에 모두 내성을 가지게 될 경우 치료 기간이 6개월에서 최소 18개월로 늘어나게 되며 치료 성공률도 떨어져 치료가 힘들어지기 때문이다. 1995년 전국 결핵 실태 조사에 따르면 결핵 환자 중 5.3%의 비율로 나타났다.
증상
기침, 가래, 호흡곤란, 발열, 체중 감소, 각혈, 야간 발한 등이 있을 수 있다. 그러나 아무런 증상이 나타나지 않을 수 있어 흉부 사진에서 우연히 발견되는 경우도 있다. 다제 내성 결핵이라고 하여 일반 결핵과 증상이 차이가 있지는 않으며 따라서 임상적으로 감별되지 않고 오직 약제 감수성 검사를 통해서만 확인할 수 있다.
원인
결핵 환자와 긴밀하게 접촉을 하게 되면 호흡기를 통해 비말 감염이 될 수 있고 약 3% 정도에서 다시 결핵으로 발병할 수 있다. 다제 내성 결핵도 일반 결핵과 같은 감염 경로를 갖지만 다제 내성으로 발전하게 되는 데에는 두 가지, 즉 일차성와 이차성으로 나누어 볼 수 있다. 일차성은 처음부터 내성인 결핵균에 감염되어 발병을 하게 된 것을 말한다. 반면 이차성은 원래는 감수성 결핵으로 감염되었으나 약을 불충분하게 혹은 간헐적으로 복용하여 내성이 획득된 경우를 말한다. 다제내성 결핵이 치료 과정도 힘들고 성공율도 낮기 때문에 이차성 발병을 막기 위해 약을 성실히 복용할 것을 환자에게 적극적으로 교육해야 한다.
관련신체기관
폐에 가장 흔히 생기며 그 외에도 늑막, 뼈, 임파절, 신장, 피부 등을 침범할 수 있다. 드물게 면역저하자 들을 중심으로 뇌, 골수 등 기타 장기도 침범할 수 있다.
진단
환자의 객담이나 기타 검체에서 동정된 결핵균의 약제 감수성 검사 결과가 치료에 중요한 두 가지 약제인 아이소니아짓과 리팜핀 모두 내성인 경우 진단된다. 결핵균 동정이 고체 배지에서 1~2개월 정도 소요되고, 균 동정 이후 다시 결핵균 약제 감수성 검사가 1개월 정도 소요되기 때문에 약제 감수성 검사는 아무리 빨라도 2~3개월이 걸릴 수 밖에 없다. 게다가 외래에서 처방이 늦어지거나 검사 결과 확인이 늦어지는 경우가 발생하여 4개월 이상 소요되는 경우도 드물지 않다. 이렇듯 진단이 늦어지기 때문에 1차 결핵약을 수개월 복용하다가 2차 약제로 바꾸는 경우가 생기게 되는데, 다제내성 결핵 진단에서 가장 어려운 점 중 하나다. 최근에는 액체 배지 및 신속내성 검사를 통하여 진단 기간을 단축하고 있다.
검사
결핵은 임상적으로 의심될 경우 흉부사진과 CT, 객담검사로 진단을 하게 된다. 객담검사에서 결핵균이 동정되면 약제감수성 검사를 시행하여 아이소니아짓과 리팜핀에 모두 내성이 보이는지 확인하여 다제 내성 결핵으로 진단하게 된다.
치료
치료는 약제 감수성 결과를 바탕으로 하여 감수성 있는 1차 결핵 치료제와 2차 결핵 약제를 포함하여 최소 4가지 약을 결합하여 치료하게 되는데, 주사제도 보통 6개월(최소 3개월 이상) 유지하므로 환자 입장에서는 쉽지 않은 치료이다. 그러나 이렇게 치료를 해도 처음부터 병이 광범위하거나 폐에 공동(cavity)이 있을 경우 또는 다른 여러 약제에 추가 내성이 있을 경우 치료가 잘 되지 않아 치료 성공률은 높게는 70~80%, 낮게는 50~60% 정도이다. 치료가 잘 되지 않을 경우 결핵의 병소가 있는 곳을 수술로 절제하기도 하며, 실험적 치료를 하는 등 다양한 치료가 시도된다. 요컨대 다제내성 결핵은 치료 기간도 길고 치료 성공률도 높지 않다. 또 경우에 따라 광범위 내성으로 인해 약제 구성이 쉽지 않은 경우가 있으며 경험 많은 의사의 진료가 필요하다.
경과/합병증
약물치료에 잘 반응할 경우 1년 6개월에서 2년 정도의 약물 복용으로 완치될 수 있다. 그러나 치료에 반응하지 않을 경우 기침, 가래의 증상이 심해지면서 각혈로 생명이 위태로워질 수도 있다. 병 자체의 경과뿐 아니라 약물에 대한 부작용도 무시할 수 없는데, 대표적인 2차 약제와 그에 대한 부작용은 다음과 같다.
- 레보플록사신(levofloxacin): 말초신경염, 중추신경계 독성, 심근독성, 간독성,
- 사이클로세린(cycloserine): 두통, 우울증, 정신증, 발작
- 파스(para-aminosalicylic acid); 속쓰림, 구역, 구토, 간염, 용혈성 빈혈
예방방법
결핵 환자에 노출되지 않는 것이 중요하다. 그러나 만약 노출되어 감염이 의심되는 경우라면 몸에 적절한 면역력을 유지하여 발병되지 않도록 하는 것도 중요한데, 급격한 체중 감소, 과도한 음주, 당뇨, 면역억제제 등은 결핵에 대한 면역력을 떨어뜨릴 수 있다.
생활가이드
환자는 단백질을 포함한 영양을 충분히 섭취하게 하며 스트레스를 받지 않게 하고 충분한 휴식을 취하게 한다. 치료 기간 중 간기능에 영향을 줄 수 있는 한약이나 알코올 등은 복용을 금한다. 폐결핵의 경우 전염력이 강한 초기에 많은 사람과의 접촉을 가급적 줄이는 것이 좋다. 단, 전염은 호흡기를 통한 비말을 통해 이루어지므로 식기를 따로 쓰거나 침구를 소독할 필요는 없다.
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